Klachtenformulier voor de patiënt

We raden u aan uw klacht in eerste instantie te bespreken in de praktijk. Dit kan met de betreffende zorgverlener of met de manager van het gezondheidscentrum of de apotheek. Wanneer dit gesprek uw onvrede niet wegneemt, kunt u gebruik maken van de klachtenregeling van de SHG, door dit formulier in te vullen en te versturen.

Klachtenformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Uw gegevens (degene die de klacht indient)

Geslacht

Man

Vrouw

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon

Mobiel nummer

E-mailadres*

Gegevens van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)

Naam van de patiënt*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum*

Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote)

Aard van de klacht

Datum gebeurtenis

Tijdstip gebeurtenis

De klacht gaat over

medisch handelen van medewerker

bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

organisatie praktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

administratieve of financiële afhandeling

iets anders

Meerdere antwoorden mogelijk

Degene(n) tegen wie de klacht gericht is

Locatie

Omschrijving klacht

Toestemming*

Ik geef toestemming

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de behandeling van mijn klacht.

Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.

Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacy statement.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.